拆解「欧记健保」的机会之窗已经开启,获救、受害的分别是谁?

前情提要

被美国乡民暱称为「欧巴马健保」(Obamacare)的《病患保护及可负担医疗法》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA),自2010年生效实施以来,扩大了美国人获得健康保险的群体涵盖率,加上其一系列的医疗改革措施,普遍被视为美国现代公共卫生与健康体系改革最主要成就之一。[1]好不容易,作为高收入国家,而且医疗支出佔GDP百分比为已开发国家当中最高的美国,终于也拥有了某种意义上可称为「公共健康体系」的东西了。自由派肯定是这幺想的。

然而,保守派当然也不会就这样放过在座的各位。由共和党领衔,各州早已状告联邦政府多次PPACA违反美国宪法,经过几次的判决,PPACA虽然勉强存活下来,但也已被拔去许多利齿,将违宪的部分移除。例如,原本法案规定各州皆必须参与「穷人医疗补助扩张计画」(Medicaid expansion,要言之,提高穷人健保可近性的计画),后来改成各州得以自行选择是否加入。可想而知,共和党执政的州多半没加入。[2]

在今(2018)年圣诞假期前夕,美国人民获得一份意外的礼物,联邦地区法院法官欧康纳(Reed O’Connor)在12月14日就Texas v. Azar一案做出的判决,将PPACA再度推向危机边缘,甚至可能彻底拆解整部PPACA。

买保险或吃罚单?PPACA的个人强制条款

先介绍一下争议的起源,也就是PPACA的核心条款「个人强制条款」(individual mandate)。由于最初在立法时,欧巴马和民主党也知道,美国不可能建立像加拿大、德国或台湾这种普及强制纳保型的社会健康保险,联邦政府只好透过「个人强制条款」,要求每个人至少购买一份私人健康保险,再搭配上各式补贴和「交易市场平台」(marketplace)的制度设计,让人人都有健保、看得起病。而这个方法若要奏效就得附带罚则(不然谁鸟你),在2017年罚则是每位成人罚款$695美元、未成年人罚款$347.5美元。

2016年川普当选总统、共和党在两院大获全胜,PPACA情势险峻,川普选前便声言他就任第一天要做的事就是拆了PPACA。当然,美国毕竟是个法治国家,政府不能想干嘛就干嘛,川普也因许多因素考量,只能从这里那里不同处慢慢着手。2017年,由共和党大力推动,美国国会通过了「减税与就业法案」(Tax Cuts and Job Act, TCJA),[3]虽然当时讨论多聚焦于为富人和大企业减税,此法案也包裹通过了一件事情,就是将PPACA「个人强制条款」的罚则移除,规定从2019年开始,罚款改为0美元。[4]

不罚好啊是体恤人民的德政,这与PPACA的存亡有什幺关係呢?保守派表示,就等你这句,「我布这个局布了一年之久。」

告违宪一次不够,你有没有再告第二次?

时间先倒转到2012年,最高法院就「个人强制条款」的合宪性在NFIB v. Sebelius一案做过判决。当时最高法院还是由自由派大法官佔多数,以5票同意比4票不同意,认定「个人强制条款」不违宪。理由是,联邦政府虽然无权要求个人购买私人健康保险,[5]但可以向未购买保险的人罚款,因为这相当于是一种徵税行为,属于联邦政府的「徵税权力」(federal tax power),故联邦政府并未违宪。

大家发现了吗?这个合宪的理由,到了2017年底TCJA通过,规定自2019年不再对违反「个人强制条款」的个人罚款后,就已经不存在了。Magic!

故在这次由二十个共和党执政州的州检察官以及两位个人对联邦政府卫生及人类服务部长(Secretary Alex Azar, U.S. Department of Health and Human Services)提出的控告案中,欧康纳法官的见解,就是认为既然依据国会新通过的TCJA规定,联邦政府自2019年开始不再向违反PPACA「个人强制条款」的个人「徵税」(罚款0元),联邦在这件事情上,就失去了依据宪法赋予的「联邦徵税权力」介入「个人强制条款」的正当理由,[6]因此,联邦若再继续介入「个人强制条款」即属违宪。

一部PPACA原则

除此之外,欧康纳法官还有更绝的见解,他认为,依照过往法院判决以及国会立法意图,显示大家都肯定「个人强制条款」是PPACA最核心且「神圣而不可分割的一部分」(inseverable)。换言之,全美国只有一部PPACA法案,「个人强制条款」与其他PPACA的条款[7]同属于一部PPACA,PPACA的完整不容分割。如此倒推回去,既然作为这个「不可分割的一部分」的「个人强制条款」违宪,那幺,表示整部PPACA全部违宪而无效。

后续效应

此判决一出,马上受到高度关注。欧康纳法官本身在判决上的推导论述,受到许多批判,论者认为法官在多处仅以靠他个人意见来推论。民主党人也马上出来要求法官儘快将此案移至第五巡迴上诉法院继续审理,同时行政部门也重申原本PPACA底下的政策仍持续运作,直到司法做出最终判决。学者认为此案有机会继续上诉至最高法院,届时攻防会是能否拯救PPACA的关键。

「民粹主义」狂潮之后,川普政府与保守派友人,似乎如与选民所约定的一般,一步步拆解「破坏美国价值」的PPACA,看看美国当前最高法院大法官的组成,他们的机会之窗已经开启。然而,届时那些获得救赎、受到伤害的,又分别会是谁呢?

注:本文之撰写主要资讯参考自Health Affairs Blog文章Federal Judge Strikes Down Entire ACA; Law Remains In Effect Katie Keith DECEMBER 15, 2018以及Democratic AGs Ready To Appeal Texas Decision: What Comes Next Katie Keith DECEMBER 18, 2018两篇,辅以作者自身理解及其他资讯来源整理。

注释

[1] 有关PPACA的具体成就,可参考Obama B. United States Health Care Reform: Progress to Date and Next Steps. JAMA. 2016;316(5):525–532. 请注意本文作者与PPACA政策的关係。PPACA受到的批评,除了意识型态上对于政府强制介入商业行为以及各州事务的不满,也包括造成原本的私人健康保险保费上涨、保单内容相对变差等。

[2] 附带一提,这对公卫与健康经济学研究者而言,形成了完美的自然对照实验,珍贵的资料帮助许多学生毕业、求职、教师升等。

[3] 此法案是透过「预算协商过程」(budget reconciliation process)通过的,这个方式可以绕过冗繁的filibuster,较快速完成立法,这正是川普刚胜选时,专家曾提出过川普能够用来逐步拆解PPACA的方法之一。可参阅:〈川普与没有健保的人《执政第一天之后:川普胜选对于ACA的意义》摘要与简评〉,《菜市场政治学》。

[4] 请注意,是改成罚0美元、不罚的意思,但TCJA并没有废除「个人强制条款」,这与这次欧康纳法官的裁判相当有关。

[5] 最高法院认定购买健康保险行为无涉洲际商务行为之管制,不属于联邦Commerce Clause power之管辖,故联邦政府无权干涉。

[6] 判决係指联邦政府在PPACA的「个人强制条款」这件事情上,失去徵税基础。除非修宪,联邦政府当然还是拥有宪法保障的徵税权力。

[7] 诸如规定保险公司不可以在人们购买健康保险时排除带病投保者(pre-existing condition exclusion)、社区费率设定、未满26子女可以跟父母一起保等,意在提升保险涵盖率与财务可近性的各种措施。